تجهيزات و نحوه امبوليزاسيون
تجهیزات آمبولیزاسیون
آمبولیزاسیون در بخش آنژیوگرافی انجام می شود. مواد متنوعی برای بستن عروق خونی استفاده می شود . برخی از آنها صرفاً برای بستن شریانهای کوچک و یا شریانهای بزرگ ( بسته به اندازه مواد ) به کار می روند و برخی نیز به طور موقت و یا دائمی عروق را می بندند .
ژل فوم Gel foam :
ماده اسفنجی ژلاتینی است که به قطعات ریز تقسیم می شود و به داخل شریان تزریق می شود و در مسیر شریان پیش می روند تا جایی که دیگر جلوتر نتوانند بروند و در این حالت ، شریان بسته می شود ( به مدت چند روز تا 2 هفته ) .ژل فوم به منظور کنترل خونریزی استفاده می شود تا علت آن تشخیص داده شده و درمان شود .
Permanent Particulate agents :
شامل پلی ونیل الکل ( Polyvinyl alcohol ) یا PVA و ژلاتین هستند – کره های آغشته به پلیمر اکریلیک که در مایع به صورت معلق می باشند و به داخل جریان خون تزریق می شوند تا عروق کوچک را مسدود کند. این مواد برای بستن دائمی عروق استفاده می شوند . از آنها استفاده می کنند تا خونریزی را قطع کنند یا شریانهای تومور را مسدود کنند . این مواد اغلب برای آمبولیزه کردن تومورهای فیبرویید رحم استفاده می شوند .
کویلهای فلزی Metal Coils :
از فولاد ضد زنگ یا پلاتین ( platinum ) ساخته شده اند و ممکن است برای بستن شریانهای بزرگ به کار رود . اگر به طور دقیق کارگذاشته شوند، خونریزی یک شریان آسیب دیده را متوقف می کنند یا از ورود جریان خون شریانی به داخل آنوریسم جلوگیری می کنند . کویلها اندازه های متفاوت دارند و رادیولوژیست می تواند متناسب با اندازه شریان یکی از آنها را استفاده نماید .
Liquid Sclerosiny agents :
مثل الکل ، با هدف تخریب بافت استفاده می شوند . این مواد ممکن است برای درمان بدشکلی بزرگ وریدی مطلوب باشند . این بدشکلی ها توسط این مایع پر می شوند تا لخته ایجاد کنند و به لایه داخلی ورید آسیب وارد کند . در موارد موفق وریدها مسدود می شوند و بدشکلی بسیار کوچکتر می گردد .
چسب Glue :
به صورت مایع تزریق می شود تا در عروق کوچک رخنه کند وسفت شود . ماده آمبولیزه کننده بسیار موثر برای درمان AVM درمغز می باشد .
مواد آمبولیزه کننده چه کار می کنند ؟
مواد آمبولیزه کننده موقتی عروق خونی را برای مدت زمان کافی بسته نگه می دارد ( روزها تا هفته ها ) تا مشکل برطرف شود . برای مثال ، بعد از تصادفات ماشین ، آمبولیزه کردن توسط ژل فوم خونریزی داخلی را متوقف می کند . بعد از چند روز بدن ، آسیب وارده را بهبود می بخشد . در زمانی که ژل فوم حل می شود ، پروسه ترمیم بافت در محل صدمه انجام می شود تا از خونریزی مجدد جلوگیری کند . مواد آمبولیزه کننده دائمی عروق خونی را می بندند و سبب تشکیل اسکار در عروق خونی می شوند و جریان خون قطع می شود . در درمان AVM و تومورها ، این قطع شدن جریان خون مهم می باشد ، دراین موارد اگر مواد آمبولیزه کننده حل شوند ، مشکل می تواند دوباره عود کند. در همه روشهای آمبولیزاسیون ، رادیولوژیست ماده حاجب را در داخل عروق تزریق می کند تا پیشرفت کار را ملاحظه کند و در مورد اتمام آمبولیزاسیون تصمیم گیری کند . فیبروییدهای رحم و انواع دیگر تومورها ، شبیه همه بافتهای بدن ، به فراهم شدن یکنواخت اکسیژن و مواد غذایی احتیاج دارند که توسط شریانها به آنها می رسد و تغذیه می شوند .
به محض اینکه این تغذیه به واسطه آمبولیزاسیون قطع شود ، بافت شروع به از بین رفتن می کند و در موارد موفق ، رشد تومور کمتر می شود یا مواقعی از بین می روند .
آزمون چگونه انجام می شود ؟
اولین مرحله ، انجام آنژیوگرافی می باشد تا موقعیت دقیق خونریزی یا ابنرمالیتی مشخص شود . آرام بخش از طریق IV به بیمار تزریق می شود . در مواقعی بی حسی عمومی داده می شود . رادیولوژیست ناحیه ای از کشاله ران را که بر روی هیپ قرار دارد با داروی بی حسی موضعی بی حس می کند . پس از پانکچر شریان فمورال کاتتر وارد شریان می شود و تحت هدایت فلوروسکوپی به سمت ضایعه مورد نظر پیش می رود و به آن تا حد ممکن نزدیک می شود . با توجه به مکان و نوع ضایعه ممکن است از میکروکاتتر و میکروگایدوایر برای رسیدن به محل ضایعه استفاده کرد . این نوع کاتترها بیشتر در درمان AVM و آنوریسم های اینتراکرانیال کاربرد دارند . آنژیوگرام های لازم تهیه می شود و با توجه به نوع ضایعه ماده آمبولیزه کننده مناسب انتخاب شده و از طریق کاتتر تزریق می شود تا در موضع درمان قرار بگیرند . آنژیوگرام های کنترل انجام می شوند تا اینکه خونریزی کنترل شود یا مواد آمبولیزه کننده کافی درتومور یا مالفورماسیون عروق قرارگرفته باشند . در انتهای آزمون ، رادیولوژیست کاتتر را خارج کرده و محل پانکچر را کمپرس می کند . بیمار به مدت 6 تا 8 ساعت به استراحت مطلق نیاز دارد .
برای درمان فیبروئیدهای رحم ، شریان های تغذیه کننده رحم کاتتریزه می شوند و مواد آمبولیزه کننده تزریق می شوند . روش آزمون ممکن است سبب درد لگن شود که در طول آزمون با تزریق داروی مسکن از طریق IV یا اپیدورال کنترل می شود . در این نوع درمان ، پس از اتمام کار بیمار بایستی شب را در بیمارستان به سر برد .
برای درمان AVM اینتراکرانیال ، ابتدا یک تست کوچک از تزریق مواد آمبولیزه کننده در محل آمبولیزاسیون انجام می شود و عملکرد ندروپوژیکی بیمار تست می شود تا اطمینان حاصل شود که هیچ ناحیه مهمی از مغز آسیب نبیند . در هر رگ تغذیه کننده AVM این مواد تزریق می شوند . AVM های بزرگ ممکن است نیاز به آمبولیزاسیون های متعدد در جلسه های مختلف داشته باشند تا درمان کامل شود . به عنوان مثال ، دو یا سه جلسه درمان در فواصل 2 تا 6 هفته انجام شود .
بیمار چه احساسی دارد ؟
در طول انجام آزمون بیمار هوشیار می باشد ولی درصورت لزوم مواد آرام بخش از طریق IV به بیمار تزریق می شود . در هنگام ورود کاتتر بیمار فشار مختصری را احساس می کند . بیشتر بیماران بعد از انجام آمبولیزاسیون دچار عوارض جانبی آن می شوند . درد بسیار شایع است و عمومی ترین عارضه آمبولیزاسیون است که به سهولت قابل کنترل با داروی تزریقی یا خوراکی می باشد . علت درد قطع شدن اکسیژن رسانی به محل درمان است . زنانی که آمبولیزاسیون تومورهای فیبروئید را انجام داده اند ، ممکن است درد یا انقباض عضله شدید داشته باشند ، البته نه درطول انجام آزمون ، بلکه هشت تا دوازده ساعت بعد از آن . در بعضی مواقع درد به مدت سه تا چهار روز طول می کشد و ممکن است نیاز به درمان تزریقی در بیمارستان داشته باشد . سردرد کمی در بیمارانی که آمبولیزاسیون AVM اینتراکرانیال انجام داده اند ایجاد می شود . بیشتر بیماران بعد از 24 ساعت از بیمارستان ترخیص می شوند . اما آنهایی که درد قابل توجهی دارند ، ممکن است لازم باشد تا 48 ساعت در بیمارستان تحت نظر باشند . اکثر بیماران فعالیتهای طبیعی شان را در طول هفته از سر می گیرند . امکان دارد رادیولوژیست بخواهد شرایط بیمار را 6 هفته بعد از آمبولیزاسیون ، همین طور 3 و 6 ماه بعد از آن چک کند . درحدود یک پنجم از بیماران درمان شده درفیبروئیدها ، ممکن است دوباره عوارض جانبی ، آشکار شود که به آن سندروم پس از آمبولیزاسیون ( Post Embolization syndrome ) گویند ، که شامل تب ( بیشتر از 102 درجه فارنهایت ) می شود و ممکن است همراه با کاهش اشتها و تهوع و استفراغ باشد . این سندروم ممکن است بعد از هر آزمون آمبولیزاسیون اتفاق بیفتد، اما بیشتر وقتی که تومور بزرگی آمبولیزه می شود احتمال ایجاد آن می باشد . علائم در طی سه روز معمولاً از بین می روند . هر چند بعضی مواقع طولانی تر می شوند و نیاز به درمان دارویی دارند . این علائم ، حاصل واکنش بدن به مواد تجزیه شده تومورها هستند و وقتی که تومورهای خیلی بزرگ آمبولیزه می شوند شایع تر هستند .
مزایا و خطرهای آمبولیزاسیونمزایا :
- آمبولیزاسیون روش بسیار موثری در کنترل خونریزیها می باشد ، مخصوصاً در موارد اورژانس .
- در سراسر جهان درزنانی که با آمبولیزاسیون فیبروئید رحم درمان شده اند میزان موفقیت %85 و بیشتر گزارش شده است .
- آمبولیزاسیون به مراتب کمتر از عمل جراحی باز خطرناک و تهاجمی ( invasive ) است و مشکلات کمتری در ماحصل آن وجود دارد و بیمار به مدت کمی در بیمارستان بستری می شود ( اغلب فقط شب بعد از انجام آزمون ) . از دست دادن خون ( کاهش خون ) نیز در آن کمتر از درمان سنتی جراحی است و هیچ بریدگی جراحی واضحی وجود ندارد .
- این روش برای درمان تومورها و مالفورماسیونهای عروقی که نمی توان آنها را با جراحی خارج کرد و یا اینکه جراحی از ریسک بالایی برخوردار است ، به کار می رود .
- وقتی که آمبولیزاسیون برای درمان AVM اینتراکرانیال استفاده می شود ، تزریق مقدار کم مواد ،ریسک عدم کارکرد جدی مغز را به حداقل می رساند .
خطرها :
- همیشه این احتمال وجود دارد که ماده آمبولیزه کننده به طور اشتباه در عروق دیگری قرار بگیرد و موجب شود که به بافت نرمال اکسیژن نرسد . اگر این اتفاق در طی درمان AVM درمغز رخ دهد ، موجب سکته می شود .
- احتمال خطر عفونت بعد از آمبولیزاسیون وجود دارد ، حتی اگر آنتی بیوتیک به بیمار داده شده باشد .
- درصد کمی از زنان بدنبال آمبولیزاسیون تومورهای فیبروئید دچار آسیب رحم می شوند و ممکن است منجر به خارج کردن رحم شود . درموارد کمی در زنان بالای 45 سال ، در طی اولین سال آمبولیزاسیون فیبروئیدها ، یائسگی شروع می شود . اثر آمبولیزاسیون فیبروئید برروی بارداری به طور واضح معلوم نشده است . بیمارانی که می خواهند در آینده باردار شوند بایستی قبل از انجام آمبولیزاسیون با رادیولوژیست مشورت کنند .
- چون آنژیوگرافی قسمتی از درمان است ، احتمال واکنش به ماده حاجب وجود دارد .
- چون آنژیوگرافی قسمتی از درمان است ، احتمال آسیب کلیه در بیماران دیابتی یا بیماران با سابقه بیماری کلیه وجود دارد .
محدودیتهای آمبولیزاسیون چه می باشد ؟
از نظر تکنیکی ، آمبولیزاسیون موفق بدون آسیب به بافتهای نرمال نیاز دارد به اینکه کاتتر در موقعیت درست قرار بگیرد ، یعنی اینکه نوک کاتتر درمکانی واقع شود که مواد آمبولیزه کننده فقط در عروق تغذیه کننده ناحیه ابنرمال جایگزین شود . در درصد کمی از موارد ، از نظر تکنیکی اجرای آزمون غیر ممکن است چون کاتتر به طور دقیق در موقعیتی که باید باشد ، قرار نمی گیرد. نتیجه آمبولیزاسیون به فاکتورهای بسیاری بستگی دارد ، که شامل اندازه تومور ، مکان AVM و اینکه بیمار چگونه به نتیجه نگاه می کند ، می باشد . چندین جلسه از آمبولیزاسیون ممکن است نیاز باشد تا علائم حاصل از AVM کاهش یابد . فیبروئیدهای رحم در اکثریت موارد خوب پاسخ می دهند ، اما شاید %10 زنان بهبود نیابند .
