آمبوليزاسيون فيبروييد رحم
پیش زمینه بالینی clinical background
لیومیومای
رحم ( Leiomyomas ) که به نام فیبروئیدهای رحم ( fibroid ) شناخته شده اند
، تومورهای خوش خیم عضلات صاف رحم و شایع ترین تومور در سیستم تولید مثل
زنان هستند . فیبروئیدهای رحم در %25 – 20 زنان دیده می شود و تخمین زده
شده است که در %40 زنان بالای 50 سال که سیستم تولید مثل آنها فعال می
باشد ، اتفاق می افتد . به علاوه ، زنان سیاه پوست دو برابر بیشتر از
زنان سفید پوست یا آسیایی در معرض ابتلا هستند . این تومور می تواند در هر
سنی ما بین آغاز اولین قاعدگی و یائسگی ایجاد شود ، اما بیشتر در بین
49-35 سالگی اتفاق می افتد . به طور معمول این تومورها بعد از یائسگی از
بین می روند ( تحلیل می روند ) .
فیبروئیدهای رحم را با توجه به موقعیت مکانی آنها می توان طبقه بندی کرد :
- فیبروئیدهای submucosal
، کمترین نوع ایجاد شده می باشند . چون آنها در submucosa و نزدیک حفره
اندومتریال endometrial هستند اغلب با خونریزیهای طولانی و شدید در زمان
عادت ماهانه همراه می شود و میزان سقط جنین را افزایش می دهند . این
فیبروئید ها ممکن است پایک دار (pedunculate )شوند و به داخل سرویکس نفوذ
(prolapse )کنند .
- فیبروئیدهای intramural ، در داخل
دیواره رحم رشد می کنند . رشد آنها ممکن است همراه با علائم حاکی از وجود
توده باشد ; مثل بزرگ شدن شکم به سبب وجود توده و تکرر ادرار به دلیل فشار
بر روی مثانه .
- فیبروئیدهای subserosal ، در بخش بیرونی
رحم رشد می کنند . آنها ممکن است پایک دار (pedunculate )شوند . قابلیت
نفوذ به داخل شکم یا لیگامانهای رحم را دارند و همراه با آن فشار بر روی
مثانه و بزرگی شکم ایجاد می شود .
در بیشتر بیماران هیچ
علائمی مبنی بر وجود توده ایجاد نمی شود . فیبروئیدها به طور تصادفی در طی
معاینات روتین ژنیکولوژیکی پیدا می شوند .
علائم وجود فیبروئید معمولاً شامل موارد زیر می باشد :
- خونریزی غیر نرمال رحم .
-
درد لگن ، شاید به سبب دژنراسیون اینترامورال ( intramural degeneration
) ، پیچ خوردگی فیبروئید پایک دار (pedunculated) ، یا انقباض رحم .
- فشار لگن .
- بزرگی شکم .
- کارکرد بد ( dysfunction ) سیستم ادراری – تناسلی که ممکن است به واسطه علائم زیر مشخص شود :
1- افزایش تکرر ادرار در نتیجه تحت قشار بودن مثانه .
2- درد پهلو حاصل از فشار بر حالب و هیدرونفروز .
- ناتوانی در بارداری ( infertility ) .
- به ندرت ، ادم اندام تحتانی ، یبوست ، یا انسداد روده .
دلایل انجام آمبولیزاسیون
آمبولیزاسیون
شریان رحم یا آمبولیزاسیون فیبروئید رحم ( UFE ) برای درمان فیبروئیدهای
رحم و با توجه به چندین اندیکاسیون شناخته شده برای آمبولوتراپی انجام می
شود ;
- به عنوان درمان تسکینی برای بیمارانی که سرطان آنها
در مرحله آخر ( end stage ) است ، آمبولوتراپی با موفقیت علائم مربوط به
حضور تومور را از بین می برد . ( به عنوان مثال ،در استخوان در نتیجه
متاستازهای استخوان حاصل از رنال سل کارسینوما ( renal cell carcinoma )،
درد شکم در نتیجه تومورهای کبد غیر قابل عمل ) . این علائم متناسب با توده
می باشند .
- آمبولوتراپی خونرسانی به تومورها را کم می کند
و در حین عمل جراحی میزان خونریزی کمتر می شود . ( به عنوان مثال قبل از
برداشتن رنال سل کارسینوما ، یا تومورهای نخاعی ( spinal ) ) .
-
آمبولوتراپی خونریزیهای تومور را در بدن کنترل می کند ( مثلاً ، خونریزی
حاصل از رنال سل کارسینوما ، تومورهای مثانه ، آنژیومیولیپوما (
angiomyolipoma ) ، آدنومای هپاتیک ( hepatic adenomas ) ) .
-
آمبولوتراپی خونریزی غیر نرمال رحم را کنترل می کند که به سبب بدخیمی های
ژنیکولوژیکی ، خونریزی پس از تولد نوزاد ، خونریزی حاصل از حاملگی نابجا ،
و خونریزی حاصل از مالفورماسیون شریانی – وریدی ( AVM ) ایجاد می شود .
با
توجه به موفقیت آمبولیزاسیون در کوچک کردن تومورهای بزرگ ( solid tumors )
و محو کردن علائم آن ، UFE انجام می شود تا حجم فیبروئید و به همراه آن
رحم و علائم مربوط به آن را کاهش دهد .
ارزیابی قبل از انجام آزمون
تصویربرداری Imaging
قبل
از اینکه آمبولیزاسیون انجام شود ، تایید وجود فیبروئید مهم می باشد . این
کار با استفاده از سونوگرافی لگن یا MRI امکان پذیر است . با توجه به
اینکه سونوگرافی ممکن است در تعیین بزرگی رحم موثر باشد و بر این نکته
دلالت کند که وجود فیبروئید و یا پاتولوژی دیگری علائم حاضر در بیمار را
ایجاد کرده اند ، نتیجه تصویربرداری آن به دستگاه استفاده شده و جثه بدنی
بیمار بستگی دارد . MRI به خاطر قابلیت بیشتر آن در دلالت بر اندازه ،
موقعیت و تعداد فیبروئیدها در رحم ترجیح داده می شود . همچنین در MR تشخیص
آسانتر خصوصیات داخلی فیبروئیدها به همراه خونگیری آنها امکان پذیر است .
در یک گزارش ، Jha و همکاران پیش آگهی بیمار را با موقعیت و خونرسانی
فیبروئیدها مرتبط ساختند . Mizukami و همکاران گزارشی از ارزش پیش آگهی
های ممکن برای انجام MRI قبل از آزمون ارائه کردند . در این گزارش آنها
بهترین پاسخ به آمبولیزاسیون را در بیمارانی که در تصاویر T2 – Weighted
آنها فیبروئیدها شدت سیگنال بالا یا متوسط داشت ، ملاحظه کردند .
همچنین
MRI لگن می تواند پاتولوژی های مختلف که به طور همزمان وجود دارند را نشان
دهد . برای مثال menorrhagia ( خونریزی زیاد در طول عادت ماهیانه ) و
علائم دیگر که معمولاً همراه با فیبروئیدهای رحم می باشند ، شبیه علائم
adenomyosis در بیمار می باشد . adenomyosis ، بیماری خوش خیم رحم ، با
رشد نابجای غده های endometrial و stroma در داخل myometrium و با بزرگ
شدگی غیر یکسان رحم مشخص می شود .
MRI بهترین ابزار
تصویربرداری برای تشخیص adenomyosis است و از ملاکهایی استفاده می کند که
شامل : عریض شدن متمرکز یا غیر یکسان محل اتصال به همراه کانونها یا خطوط
روشن در داخل مایومتریوم ( myometrium ) در تصاویر T2-Weighted می باشد .
در MRI ، یک آدنومیومای ( adenomyoma ) کانونی ممکن است به صورت توده
مایومتریال ( myometrial ) با سیگنال کم ( low signal ) و با حاشیه نامشخص
که اغلب شامل کانونهای باشدت سیگنال زیاد ( high signal ) می باشد ،
نمایان شود . همچنین MRI در ارزیابی نتایج آمبولیزاسیون چندین ماه بعد از
انجام آزمون کمک کننده می باشد .
از نظر تکنیکی ، باید
اندازه گیری های رحم و هر فیبروئید در سه سطح انجام شود ، سپس حجم آنها با
استفاده از فرمول اندازه گیری حجم کره ( 0.5233 × ارتفاع × عرض × طول )
محاسبه شود . این اندازه گیری ها به رادیولوژیست کمک می کند تا میزان کاهش
حجم فیبروئید و رحم را بعد از آمبولیزاسیون مشخص کند .
بعد از
آمبولیزاسیون ، شدت سیگنال فیبروئیدها در تصاویر T1 – Weighted و T2 –
Weighted معمولاً کاهش می یابد . به نظر می رسد آمبولیزاسیون اثر کمی روی
خصوصیات حجم یا کیفیت مایومتریوم (myometrium) و اندومتریوم
(endometrium) نرمال دارد . تستهای دیگر علاوه بر MRI لگن ، کارکرد کلیه
بیمار ( یعنی ،سطح نیتروژن اوره خون BUN ، سطح کراتینین ) و انعقاد خون (
یعنی ، تعداد پلاکتها ، زمان پروترومبین ، زمان ترومبوپلاستین نسبی (
Partial thromboplastin time ) ارزیابی می شود . در انستیتوی مولف ، برای
همه بیمارانی که menorrhagia دارند ، انجام یک تست پاپ اسمیر ( pap smear
) نرمال در ظرف 6 ماه قبل از آمبولیزاسیون نیاز است و نیز انجام بیوپسی
اندومتریال در ظرف 12 ماه پیشنهاد می شود . این تستها بیماران را از نظر
وجود هایپرپلازی اندومتریال و بدخیمی اندومتریال ارزیابی می کنند .
آزمونهای دیگر
Agonist
های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین ( GnRH ) اغلب به عنوان درمان دارویی
برای فیبروئیدهای رحم ، بیشتر اوقات قبل از میومکتومی ( myomectomy ) یا
هیسترکتومی ( hysterectomy ) به منظور کم کردن مشکلات حاصل از این آزمونها
استفاده می شود . با توجه به اینکه درمان GnRH agonist باعث انقباض
شریانهای تغذیه کننده رحم می شود ، خودداری کردن از استفاده از این داروها
قبل از اینکه بیماران تحت انجام آزمون قرار گیرند ، می تواند به مشکلات
تکنیکی آزمون UFE اضافه شود . در ظرف 12 هفته پس از قطع درمان GnRH
agonist ( قبل از اینکه فیبروئیدها در طی این مدت به اندازه نرمال خود
برگردند ) ، بایستی UFE قبل از هفته دوازدهم انجام شود .
روش انجام آزمون
قبل
از شروع آمبولیزاسیون ، یک IV Line و کاتتر فولی برای همه بیماران کار
گذاشته می شود . آنتی بیوتیکهای پروفیلاکتیک ( prophylactic ) معمولاً قبل
از انجام آزمون به بیمار داده می شود . در انستیتوی مولف ، همه بیماران 1g
سفازولین ( Ancef ) از طریق IV به خاطر پروفیلاکسی ( prophylaxis ) دریافت
می کنند . mg 500 وانکومایسین ( vancomycin ) به بیماران با سابقه حساسیت
به پنی سیلین داده می شود . انتخاب آنتی بیوتیک و دیگر داروها ( مثل
استفاده از corticosteroids ، antiemetics ، analgesics ) تغییر می کند .
UFE به طور معمول به شرح زیر انجام می شود :
1- شیت در داخل شریان فمورال مشترک راست یا چپ و یا هردو قرار می گیرد .
2- تحت هدایت فلوروسکوپی ، کاتتر به داخل آئورت شکمی فرستاده می شود .
3-
آنژیوگرام لگن انجام می شود تا شریانهای راست و چپ رحم مشخص شوند .
شریانهای اوارین ( ovarian ) ، لومبار ( lumbar ) و کل لترالهای (
collaterals ) دیگر که مایوماتوز ( myomatous ) بزرگ رحم را تغذیه می کنند
، نیز ممکن است دیده شود ( تصویر 1 را ببینید ) .
شریانهای
رحم که به طور معمول از قسمت قدام شریان ایلیاک داخلی جدا می شوند مسئول
تهیه بیشترین خون رحم هستند . یک آنژیوگرام سلکتیو از شریان رحم ، شاخه
های انتهایی آن را نشان می دهد که به شریانهای اسپیرال ( spiral ) معروف
اند و در پاسخ به تغییرات در سطوح هورمونی و ضخامت اند و متریال گشاد می
شوند و غیر مارپیچی میشوند . وقتی که فیبروئیدها وجود دارند ، در
آنژیوگرافی نشان داده می شود که شریانهای رحم گشاد شده اند ، پیچ خورده
اند ( tortous ) و به سمت خارج جابه جا شده اند ( تصویر 2 و 3 را ببینید )
. در آنژیوگرام ، وجود فیبروئید هایپرواسکولار با توجه به شبکه عروقی وسیع
آن تایید می شود .
4- به محض اینکه فیبروئید تشخیص داده شد ، شریانهای رحم باید به طور سلکتیو کاتتریزه شوند .
5-
ماده آمبولیزه کننده مثل پلی ونیل الکل ( PVA ) یا امبوسفیر ( Embospheres
) به طور مستقیم به داخل شریانهای رحم تزریق می شوند تا ایجاد ترومبوز
کنند . هر دو شریانهای رحم باید آمبولیزه شوند زیرا در خط وسط آناستوموز
ایجاد می کنند . آمبولیزاسیون یک طرفه باعث نقص در درمان UFE می شود . در
برخی از بیماران کاتتر 4F یا 5F ( فرنچ = F ) ممکن است در داخل یک یا هر
دو شریان رحم بسته شود . اگر این اتفاق بیفتد ، یک میکروکاتتر Coaxial
ممکن است برای تزریق مواد آمبولیزه کننده استفاده شود . هنگام استفاده از
میکروکاتتر اگر از PVA های با اندازه 500-710 میکرون استفاده شود ، ممکن
است ، ایجاد مشکل نماید . رقیق کردن مواد و همراه با آن ، شستشوی مکرر
کاتتر احتمال بسته شدن کاتتر را به حداقل می رساند .
6- پس
از آمبولیزاسیون هر دو شریان رحم ، آنژیوگرام کنترل ( تصویر 4 را ببینید )
انجام می شود تا بسته شدن شریان تائید شود . همچنین این آنژیوگرام کمک می
کند تا شاخه های Collateral دیگر را ( مثلاً از شریانهای ovarian یا
vaginal ) که به فیبروئیدها خونرسانی می کنند ، در صورت وجود پیدا کرد .
پلی ونیل الکل PVA
Polyvinyl
alcohol ) PVA )ماده آمبولیزه کننده اصلی برای استفاده در UFE است . زیست
سازگاری(biocompatibility) پلی ونیل الکل ، قبل از اولین استفاده پزشکی آن
در سال 1949 به عنوان ماده پرکننده به دنبال نومونکتومی ( pneumonectomy )
ثابت شده است . اولین استفاده موفقیت آمیز از PVA به عنوان ماده آمبولیزه
کننده توسط Tadavarthy و همکاران در دو مطالعه گزارش شده است که شامل
بیماران با کارسینومای سرویکال ، همانژیوسارکومای کبد، همانژیواندوتلیومای
گردن و پیشانی و مالفورماسیون شریانی _ وریدی ( AVM ) ستون فقرات می باشد
.
از آن پس PVA برای آمبولیزاسیون بیمارانی با خونریزی های
غیر نرمال ایجاد شده توسط مالفورماسیونهای شریانی _ وریدی ، تومورها و
اختلالات دیگر مثل هموپتیزیز ( hemoptysis ) در نتیجه Cystic fibrosis
استفاده می شود . با توجه به سطح مورد نظر بستن شریان ( مثلاً پروگزیمال
، دیستال ) ، اندازه ذرات برای هر آزمون آمبولیزاسیون انتخاب می شود .
عموماً استفاده از ذرات کوچک تر منتج به بسته شدن در قسمتهای بسیار
انتهایی می شود ، و احتمال مرگ ارگانهای انتهایی را افزایش می دهد . ولی
تمایل همگرایی ذرات PVA اغلب اندازه موثر را بزرگتر از اندازه تک تک ذرات
می سازد که ممکن است موجب بسته شدن قسمت پروگزیمال شود که اغلب در طول
آمبولیزاسیون با PVA دیده می شود . اندازه ذرات مناسب برای UFE هنوز تعیین
نشده است . بیشتر مراکز از ذرات 500 _ 350 یا 710_500 میکرون استفاده می
کنند .
از نظر بافت شناسی ، ذرات PVA به دیواره عروق می
چسبند و سبب آهسته شدن سرعت جریان خون در آن شریان می شود . نتیجه آن ،
ترومبوز اینترالومینال ، واکنش التهابی ، واکنش جسم خارجی ، آنژیونکروز
متمرکز دیواره عروق می باشد . واکنش جسم خارجی ایجاد شده نسبت به PVA حتی
28 ماه پس از آمبولیزاسیون نیز گزارش شده است .
PVA فاسد
شدنی ( biodegradable ) نیست ، بنابراین توسط بسیاری از افراد به عنوان
ماده آمبولیزه کننده دائمی استفاده می شود.ولی، مدت زمان گزارش شده برای
بسته شدن عروق پس از ورود PVA متفاوت است . بسته شدن دائمی با تشکیل
ترومبوز ، ناپدیدی تراوش التهابی و رشد بافت متصل شده به ذرات ، که
فیبروزیز را ایجاد می کند ، اتفاق می افتد . Luminal recanalization گزارش
شده است و ممکن است توسط angioneogenesis و رشد مجدد مویرگها ، همچنین به
خاطر تکثیر عروق در کنار ترومبوز تشکیل شده یا جذب ترومبوز پیدا شده بین
انبوه PVA ایجاد شود .مراقبتهای پس از آزمون
سندرم
پس از آمبولیزاسیون UFE Postembolization syndrome ) UFE )شبیه سندرم پس
از آمبولیزاسیون تومورهای بزرگ می باشد . این سندرم در بیشتر بیمارانی که
UFE انجام داده اند ایجاد میشود ، و تقریباً 7 _ 2 روز طول می کشد .
علائم زیر جزء این سندرم هستند :
- درد و انقباض لگن
- تهوع و استفراغ
- تب Low _ grade
- ناخوشی عمومی
بیشتر
بیماران این علائم را با درجات مختلف تجربه می کنند ، ولی درجات سختی آن
موجب می شود تا برای افزایش آرامش بیمار تدابیری در نظر گرفته شود . رژیم
های دارویی شامل مسکن های خوراکی ، تزریق وریدی IV ، اپیدورال می باشد و
یا توسط بیمار کنترل می شود، که در مورد بیماران بستری و سرپایی اعمال می
شود . به نظر می رسد که بیشتر مراکز بیماران را برای 1 تا 2 روز بستری می
کنند تا این علائم اصلی را کاملاً تحت نظر داشته باشند .
نتایج
نتایج
بالینی آمبولیزاسیون برای اولین بار توسط Ravina و همکارانش در بیماران با
سابقه فیبروئید استفاده شد تا از دست دادن خون در حین عمل جراحی
مایومکتومی ( myomectomy ) به حداقل برسد . تا سال 2001 تقریباً بیش از
1000 آزمون UFE در ایالات متحده انجام شده است . Ravina همچنین مطالعه
برروی 16 بیمار که UFE را به عنوان درمان اولیه برای فیبروئیدهای رحم
انجام داده اند ، گزارش کرده است . این بیماران به مدت میانگین 20 ماه تحت
نظر بودند . علائم فیبروئید در 14 نفر از 16 بیمار تقریباً از بین رفته و
یا کاملاً بهبود یافته اند و 2 بیمار به دلیل وجود علائم پس از
آمبولیزاسیون نیاز به عمل جراحی پیدا کردند .
Ravina در بررسی
دیگری بر روی 88 نفر از بیماران ، UFE را به عنوان درمان اولیه
فیبروئیدهای رحم علامت دار انجام دادکه در %89 آنها menorrhagia از بین
رفت . علاوه بر آن ، %69 کاهش در حجم فیبروئیدهای بزرگ از نتایج
آمبولیزاسیون می باشد .
اخیراً ، گروه مشابهی یافته هایشان
را برروی 243 بیمار ارائه کردند که در محدوده زمانی 6 ماه تا 7 سال تحت
نظر بودند و به میزان %83 بهبودی در خونریزی های غیر نرمال بعد از
آمبولیزاسیون گزارش کرده اند .
Good win و همکارانش اولین
گروه در ایالات متحده بودند که تجربیاتشان را در UFE منتشر کردند . در
اولین مقاله شان ، نتایج بررسی برروی 59 بیمار را که برای زمان متوسط 16.3
ماه تحت نظر بودند منتشر کردند . در %89 آنها علائم UFE از بین رفت و در
%92 آنها حجم رحم و فیبروئیدهای بزرگ کاهش یافته است . حجم فیبروئید بزرگ
و رحم به طور متوسط به ترتیب %48.8 و %42.8 کاهش یافته است . Worthington
– kirsch و همکاران UFE را در 53 بیمار در سال 1998 بررسی کردند . %88 از
بیماران با علائم menorrhagia و %94 از بیماران که علائم مرتبط با حجم
فیبروئید داشتند ، بعد از درمان با UFE بهبود یافته اند ، و نیز کاهش حجم
رحم به طور متوسط %46 بوده است . %94 از بیماران مورد مطالعه ، اظهار
کردند که در صورت نیاز به انجام آزمون دیگر ، باز هم آمبولیزاسیون را
انتخاب خواهند کرد . Hutchins و worthington_kirsch در سال 1999 ، گزارشی
از 305 بیمار که تحت نظرشان بودند ارائه کردند که نتیجه آن بهبودی قابل
ملاحظه ای در خونریزیهای غیرنرمال موجود در %92 بیماران بود .
Spies
و همکاران نتایج بررسی شان را در طول یک دوره 16 ماهه بر روی 61 بیمار با
فیبروئیدهای رحم علامت دار که UFE انجام داده اند ، منتشر کردند . این
بیماران به طور متوسط 8.7 ماه تحت نظر بودند و در %89 بیماران آثار بهبودی
در خونریزی عادت ماهیانه دیده شد . فشار و درد لگن در %96 بیماران از بین
رفت . یکسال بعد از انجام UFE ، متوسط کاهش حجم رحم %48 و متوسط کاهش حجم
فیبروئید بزرگ
78%بود . بهبودی قابل ملاحظه ای درکیفیت
زندگی این بیماران ذکر شده است . Spies و همکاران اطلاعات 169 بیمار را که
به طور متوسط 11.7 ماه تحت نظرشان بودند ، ارائه کردند . یک سال پس از
انجام menorrhagia, UFE در %86 بیماران و درد لگن و فشار در %88 بیماران
از بین رفته بود . همچنین در همان زمان ، حجم رحم %35 و حجم فیبروئیدهای
بزرگ %69 کاهش یافته است .
براساس نتایج بالا ، موفقیت بالینی
بعد از آمبولیزاسیون در %96-81 بیماران بدست می آید . بر این اساس در
%19-4 بیماران ، منفعت بارز بالینی حاصل نمی شود ، با اینکه ، در بیشتر
بیمارانی که این آزمون را انجام دادند ، حجم فیبروئید و رحم کاهش یافته
است .
Spies و همکاران ، مرحله دیگری از مطالعه روی 200
بیمار را که UFE انجام داده اند درسال 2001 منتشر کردند . بعد از درمان،
بیماران تحت نظر بودند و اطلاعات لازم توسط پرسش نامه که در فواصل 2 هفته
، سه ماه ، 6 ماه و 12 ماه بعد از درمان به بیماران ارسال می شد ، بدست می
آمد . 3 ماه و 12 ماه بعد از درمان ، تصویربرداری کنترل انجام گرفت .
بیماران به طور میانگین 21 ماه تحت نظر بودند ، خونریزیهای شدید قاعدگی در
%87 بیماران در 5 ماه و در %90 در یک سال بعد از درمان بهبود یافت . علائم
مرتبط با حجم ، در %93 بیماران در 3 ماه و در %91 بیماران در یک سال بعد
از درمان بهبود یافت . آنها به این نتیجه رسیدند که آمبولیزاسیون شریان
رحم روش ایمنی میباشد و علائم ایجاد شده توسط Leiomyomata را در بیشتر
بیماران کنترل می کند .
نقص درمان ; عدم دستیابی به نتایج
تعیین شده پس از آمبولیزاسیون موفق شریانهای راست و چپ رحم می باشد و ممکن
است بدلیل موارد زیر حاصل شود :
- آمبولیزاسیون تکمیل نشده .
- Luminal recanalization .
- حضور لیومیوسارکوما liomyosarcoma در رحم .
- حضور بیماریهای هم زیست ( coexisting disorders ) ( مثلاً adenomyosis ) .
- خونرسانی توسط شریانهای collateral دیگر به فیبروئیدها ( مثل شریان ovarian ، شریان لیگامان گرد ( round ligament) ) .
تصویربرداری
پیش از انجام آزمون به طور معمول انجام می شود تا اندازه واقعی رحم و
فیبروئیدها بررسی شود و حضور بیماری های هم زیست نیز بررسی گردد . با توجه
به اینکه موفقیت آمیز بودن UFE در بیماران با فیبروئیدهای بزرگ و در
بیماران با adenomyosis ملاحظه شده است ، بایستی با این بیماران راجع به
سندرمهای پس از آمبولیزاسیون مزمن بحث و اطلاع رسانی شود. در صورتی که
احتمال حضور leiomyosarcoma وجود داشته باشد ، کاهش در حجم فیبروئید یا
رحم بعد از آمبولیزاسیون دیده نمی شود .
نتایج پاتولوژیک
Siskin و
همکاران ، Aziz و همکاران ، McLucas و همکاران ، اثرات بافت شناسی دیده
شده پس از UFE با ذرات PVA را دقیقاً مطالعه کردند . تزریق PVA در داخل
Lumen شریانهای رحم واکنش جسم خارجی را ایجاد می کند که باعث اجتماع
پلاکتها شده و ترومبوز در داخل ذرات PVA داخل لومن تشکیل می شود . تشکیل
ترومبوز به بسته شدن شریان منجر می شود و سرانجام منجر به ادم بینابینی در
داخل فیبروئید می شود ، و به دنبال آن نکروز ایسکمیک و hyalinization
اتفاق می افتد . باید در نظر داشت که مایومتریوم ( Myometrium ) چسبیده به
فیبروئید آمبولیزه شده با ذرات PVA ، زنده می باشد ، اما ادم داشته و به
طور مزمن ملتهب می باشد .عوارض ایجاد شده پس از آزمون
عوارضی که بلافاصله پس از آمبولیزاسیون ایجاد می شوند :
A _ عوارض مربوط به دریافت ماده حاجب ید دار ( که صرفاً اختصاص به UFE ندارد ) .
B _ عوارض مربوط به کاتتریزاسیون شریان فمورال ( که صرفاً اختصاص به UFE ندارد ) .
C_ عوارض مربوط به سندرم پس از آمبولیزاسیون (Postembolization syndrome ).
D_ عوارض مربوط به آمبولیزاسیون غیر هدفمند یا غیر عمدی عروق دیگر غیر از شریان رحم؛
درحین آمبولیزاسیون ، شاخه های قسمت جلویی شریان ایلیاک داخلی در معرض خطر هستند . به ویژه ،
آمبولیزاسیون غیرعمدی شریان vesical ، که در مواقعی از تنه مشترک با شریان رحم جدا می شود،ممکن
است خطر نکروز مثانه را افزایش دهد .
با رعایت نکات زیر می توان از آمبولیزاسیون غیر هدفمند جلوگیری کرد :
I _ داشتن علم کامل راجع به آناتومی عروق لگن و انواع تغییرات ممکنه .
II_ با دقت کامل آزمون انجام شود . از تکنیک آنژیوگرافی که شامل موارد زیر می شود استفاده شود :
1- کاتتر را در قسمت نزولی شریان رحم قرار داده و موقعیت آن را قبل از
آمبولیزاسیون با انجام آنژیوگرافی بررسی و تایید کنید .
2- مواد آمبولیزه کننده را تحت هدایت فلوروسکوپی تزریق کنید تا از رفلاکس آن به شریانهای دیگر جلوگیری شود .
3- کاتتر آمبولیزاسیون را شستشو دهید قبل از اینکه آنژیوگرام دیگر تهیه شود .
E_
آمبولی کشنده ریوی ، 20 ساعت بعد از انجام UFE در یک بیمار 65 ساله اتفاق
افتاده است.احتمال داده شد که منبع ترومبوز،وریدهای عمقی لگن باشند و ممکن
است به دلیل اثر توده فیبروئید یا کاهش جریان خون شریانی بعد از
آمبولیزاسیون اتفاق بیفتد ، که به ایستایی یا ترومبوز در داخل وریدهای
لگن منجر می شود . برای کاهش دادن خطر آمبولی ریوی بعد از UFE،بیماران
بایستی به محض اینکه توانستند، حرکت نمایند تا از پیشرفت diverticulitis
اندام تحتانی ( DVT ) و آمبولی ریوی احتمالی جلوگیری نمایند .
علاوه
بر آن ، Compression stocking برای بیماران با سابقه استعمال دخانیات یا
اعتیاد خوارکی پیشنهاد می شود ، چون این بیماران بیشتر در معرض حوادث
ترومبوتیک ( thrombotic ) هستند . با اینکه این اقدامها برای کاهش خطر DVT
و آمبولی ریوی در بیشتر بیماران مهم می باشند ، ولی در صورتی که منبع
آمبولی ریوی از وریدهای لگن باشد ، کمکی نخواهد کرد .
F_
آسیب رسانی غیر عمدی ارگانهای انتهایی ( یعنی رحم ) می تواند منجر به آسیب
ایسکمیک یا عفونت شود،که برای درمان هر دو اینها، ممکن است نیاز به
هیسترکتومی باشد .
G_ عفونت ، یا اختصاصاً ، Pyometrium
همراه با endometritis حاد یکی از اولین مشکلات گزارش شده UFE می باشد ،
تب بالا و درد مزمن منجر به هسترکتومی در یکی از موارد زیر گردیده است .
از آن پس ، عفونت در کمتر از %1 بیماران گزارش شده است . برخی از بیماران
که به عفونت مبتلا شدند ، به طور موفقیت آمیز ، با آنتی بیوتیکها درمان
شدند ، در حالی که بیماران دیگر به هیسترکتومی نیاز پیدا کردند . در یک
بیمار ، عفونت باعث نارسایی چندین ارگان شده و به مرگ وی منجر شد . همه
بیماران که تب طولانی دارند ( d 10_7 < ) دارند ، بایستی از نظر وجود
عفونت رحم بررسی شوند . تشخیص عفونت ممکن است با معاینه لگن ، انجام
تستهای آزمایشگاهی ( شامل CBC ، کشت خون و ادرار ) و CT اسکن لگن ، حاصل
شود .
H _آسیب ایسکمیک رحم در کمتر از %1 بیماران گزارش شده
است که با درد لگن همراه است و چندین هفته طول می کشد _ فراتر از انتظاری
که از سندرم پس از آمبولیزاسیون وجود دارد _ مطالعات کلاسیک نشان می دهند
که تقریباً دو سوم خونرسانی رحم از شریانهای رحم و در حدود یک سوم آن از
شریانهای تخمدان ( Ovarian ) است که از آئورت شکمی از قسمت پائینی
شریانهای رنال منشأ می گیرند . یک حالت ممکن برای بروز این مشکل این است
که آمبولیزاسیون شریانهای رحم ، آن را در معرض خطر آسیب ایسکمی و
انفارکشن قرار می دهند . این مشکل در بیمارانی که در آنها ، رحم جریان
خون collateral کافی از شریانهای ovarian دریافت نمی کند ، ایجاد می شود .
بیمارانی که با این مورد روبرو می شوند ، ممکن است به درمان بیشتر نیاز
داشته باشند ( مثل هیسترکتومی ) تا از درد و ناراحتی رهایی یابند .
amenorrhea
_I بعد از آزمون در حدود %14-2 بیماران گزارش شده است . Transient
amenorrhea (گذرا) با اینکه میزان هورمون نرمال است ممکن است بدلیل آتروفی
اندومتریال اتفاق بیفتد . اغلب برگشت خود به خودی به قاعدگی نرمال در ظرف
6_3 ماه حاصل می شود . وجود مسیرهای collateral بین شریانهای رحم و
ovarian زمینه را برای ورود مواد آمبولیزه کننده تزریق شده در شریان رحم
به گردش خون شریان ovarian مساعد می سازد . Aziz و همکاران یافتند که ذرات
PVA ممکن است در mesovarium و mesosalpinx پیدا شوند و ممکن است منجر به
ترومبوز شریان ovarian ، ایسکمی تخمدان ، یا انفارکشن تخمدان شود . این
موارد می توانند دلیل ایجاد amenorrhea دائمی بعد از UFE باشند . ولی
بیشتر زنان تغییری در میزان هورمون basal follicle _ stimulating اظهار
نمی کنند و در غیاب این تغییر ، علت واقعی و رابطه موثر بین UFE و
amenorrhea دائمی نامعلوم باقی مانده است .
J_ فیبروئیدهای
Submucosal ، مخصوصاً اگر پایک دار باشند ، در معرض خطر بیشتری برای خارج
کردن از رحم می باشند در صورتی که بعد از آمبولیزاسیون انفارکشن ایجاد
کرده باشند . این مشکل در حدود %2_1 بیماران گزارش شده است . در صورتی که
ممکن است خود به خود بدون نتیجه مهم بالینی اتفاق بیفتد ، hysteroscopic
resection یا درمانهای دیگر ممکن است نیاز باشد تا بافت نگه داشته شده در
رحم را خارج کنند تا از بروز عفونت به دنبال آن جلوگیری کنند .
نقص تکنیکی
نقص
تکنیکی در انجام UFE را می توان به عنوان ناتوانی در کاتتریزه کردن و
آمبولیزه کردن هردو شریانهای راست و چپ رحم تعریف کرد . عدم موفقیت در
انجام UFE مشکل بیمار و پزشک ارجاع دهنده وی را برطرف نمی کند ، و برای
درمان قطعی پزشک مجبور به انجام عمل جراحی می شود . بر اساس گزارش های
ارائه شده ، میزان نقص تکنیکی %2_1 برای UFE می باشد . مواردی که می تواند
سبب بروز نقص تکنیکی شود ، شامل موارد زیر است :
- واریته های آناتومیکی .
- انحراف ( deviation ) آناتومیکی به واسطه اثر توده ایجاد شده توسط فیبروئیدهای بزرگ رحم .
- بی تجربگی شخص انجام دهنده آزمون .
- اثرات مزمن GnRH agonist ( مثل leuprolide acetate ) در زمان آمبولیزاسیون ( به طوریکه در شرح زیر داده می شود ).
تغییرات هورمونی
فیبروئیدها
به استروئیدهای تخمدان مثل استروژن برای رشد نیاز دارند . GnRH agonist
درسطح غده هیپوفیز فعالیت می کند تا گیرنده های GnRH را down _ regulated
کند . نتیجه آن کاهش در میزان هورمون LH ) Luteinizing )و هورمون FSH )
Follicle _ stimulating) می باشد که به نوبت حالت hypoestrogenic را ایجاد
می کند . با کاهش در میزان استروژن سرم ، دژنراسیون hyaline ایجاد می شود
و منجر به کاهش در رحم از %77-52 بعد از سه ماه از درمان می شود . مطالعات
سونوگرافی داپلر رحم و جریان خون فیبروئید ، کاهش در جریان خون شریانی و
افزایش در شاخص مقاومت شریانی ، بعد از چندین ماه بعد از درمان با GnRH
agonist را نشان می دهد .
علاوه بر آن بعد از درمان ، کاهش
در اندازه شریان و افزایش در تغییرات آترواسکلروتیک در رحم و عروق
فیبروئید دیده می شود . چون کاهش در خونرسانی رحم به واسطه درمان با GnRH
agonist حاصل شده است ، اثر درمان آمبولیزاسیون ممکن است در طول درمان کم
شود ، به خاطر اینکه ذرات به قسمتهای انتهایی ( دیستال ) گردش خون رحم
کمتر می رسند . در عرض 6 ماه بعد از قطع درمان GnRH agonist ، رحم به %88
اندازه قبل از درمانش بر می گردد .
